Ministros definiram que rol da ANS é taxativo, mas estabeleceram critérios para exceções.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, nesta quarta-feira (8), que os planos de saúde não são obrigados, em regra, a custear tratamentos que estejam fora da lista de cobertura mínima definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas deixou um caminho aberto para os consumidores. Os ministros definiram parâmetros para o Judiciário autorizar, em casos excepcionais, procedimentos que estejam fora do rol da agência reguladora.
O ponto final no litígio — acompanhado com lupa e alvo de protestos e campanhas nas redes sociais — não deve gerar, porém, redução de ações judiciais para custeio de tratamentos, de acordo com advogados que defendem consumidores e operadoras. “Os pontos de exceção ainda poderão criar controvérsias”, disse Dyna Hoffmann, sócia do SGMP Advogados.
Para Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, ficou mais complicado para o usuário conseguir um tratamento não listado no rol. “Mas os juízes terão liberdade para julgar cada caso de acordo com suas percepções”, afirmou.
A questão agora, segundo o advogado Matheus Falcão, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), deve ser levada ao Supremo Tribunal Federal (STF). “O STJ mudou a própria jurisprudência de mais de uma década em prejuízo dos beneficiários”, disse.
A definição da 2ª Seção, por maioria de votos, servirá como orientação para julgamentos futuros do Judiciário. O Brasil possui atualmente 49,3 milhões de usuários de planos de saúde em 695 operadoras ativas, segundo a agência reguladora.
O rol da ANS é uma lista com tratamentos, exames e cirurgias que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. A negativa a um dos procedimentos básicos previstos gera multa às operadoras e suspensão da comercialização dos planos.
A lista era atualizada a cada dois anos. Mas com uma mudança recente na legislação (Resolução Normativa ANS nº 465, de 2021), a revisão passou a ser feita semestralmente. Atualmente, prevê como cobertura básica 3,3 mil procedimentos.
A discussão chegou à 2ª Seção do STJ porque havia decisões conflitantes da 3ª e 4ª Turmas do tribunal. Os ministros foram chamados a definir se é abusiva a cláusula do contrato de seguro saúde que limita a cobertura aos procedimentos listados como obrigatórios pela ANS.
O julgamento foi iniciado em setembro do ano passado (EREsps 1886929 e 1889704). Estava empatado com os votos, em sentidos opostos, dos ministros Luis Felipe Salomão e Nancy Andrighi. Ontem, foi concluído com placar de sete votos a três pela taxatividade do rol.
A maioria dos ministros concordou com Salomão, relator dos recursos, no sentido de que a cobertura mínima obrigatória deve ser a prevista na lista da ANS em prol da proteção do consumidor e do equilíbrio econômico-financeiro das seguradoras.
Na retomada do julgamento, ontem, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva concordou com o relator, pela taxatividade, mas adicionou critérios para a autorização de cobertura, em caráter excepcional, de procedimentos fora da lista.
Ficou definido que pode haver o custeio do tratamento indicado pelo médico se não houver substituto. Mas com algumas condições: que a incorporação do procedimento não tenha sido vedada previamente e expressamente pela ANS, que haja comprovação científica da eficácia do tratamento, que haja recomendação de órgãos técnicos e, por fim, consulta dos juízes aos especialistas na área da saúde.
Segundo os ministros, as operadoras não são obrigadas a custear tratamento que não conste no rol, inclusive se, na lista, existe outro tratamento eficaz e seguro para a mesma doença. Ressaltaram ainda que o consumidor pode negociar um aditivo no contrato para ampliar a cobertura mínima prevista no rol.
A ministra Nancy Andrighi havia, em sessão de fevereiro, defendido o caráter exemplificativo da lista, para abarcar a cobertura de tratamentos indicados pelos médicos. Ontem, acrescentou que isso não leva à obrigação de custeio de todo e qualquer procedimento não previsto no rol.
“Deve ser demonstrada a necessidade e imprescindibilidade do tratamento pelo profissional de saúde, sem impedimento que a operadora faça prova em sentido contrário”, afirmou. Ela foi seguida pelos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que congrega 15 operadoras, entende que a decisão traz mais e não menos segurança e assistência aos beneficiários, além de garantir a sustentabilidade dos planos. “Mantém o modelo brasileiro alinhado aos sistemas mais organizados e eficazes do mundo.”
FONTE: Valor Econômico – Por Bárbara Pombo, Valor — São Paulo